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索 引 号: GZ000001/2017-22435 信息分类: 医疗保险
发布机构: 发文日期:
名  称: 黔西南州城镇职工基本医疗保险实施办法(州府办发〔2017〕1号)
文  号:
黔西南州城镇职工基本医疗保险实施办法(州府办发〔2017〕1号)

 
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州府办发〔20171

 

 


 

州人民政府办公室关于印发黔西南州城镇

职工基本医疗保险实施办法的通知

 

各县、市人民政府,义龙新区管委会,州直各部门:

《黔西南州城镇职工基本医疗保险实施办法》已经州人民政府常务会议研究同意,现印发你们,请认真抓好贯彻落实。

 

 

 

                黔西南州人民政府办公室  

                    2017125    

(此件公开发布)

 

黔西南州城镇职工基本医疗保险实施办法

 

第一章 总则

 

第一条 为进一步完善城镇职工基本医疗保险制度,规范基本医疗保险管理,实现城镇职工基本医疗保险持续、稳定运行,促进经济社会和谐发展,根据《中华人民共和国社会保险法》《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔199844号)和国家、省、州关于深化医药卫生体制改革的精神,结合本州实际,制定本办法。

    第二条 职工基本医疗保险制度遵循的原则:

   (一)职工基本医疗保险保障水平与本州经济社会发展水平相适应的原则;

(二)职工基本医疗保险基金坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则;

(三)职工基本医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合的原则;

(四)职工基本医疗保险实行州级统筹和属地管理的原则。

第三条 本办法适用于黔西南州行政区域内所有企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位的在职和退休职工,自愿参加城镇职工基本医疗保险的灵活就业人员。

第四条 城镇职工医疗保险实行州级统筹,州本级和县市(新区)级经办,全州实行统一的城镇职工医疗保险政策、统一筹资标准和方式、统一待遇水平、统一经办流程、统一信息系统管理、统一医疗资源、统一“三目录”、统一服务监管、统一基金管理、统一行政管理。

 

第二章  基金筹集

 

第五条 基本医疗保险费缴纳。所有用人单位及其在职职工都要以单位整体方式参加基本医疗保险,基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。

(一)用人单位于当月5日前到所登记的社会保险经办机构按规定足额缴纳基本医疗保险费;选择一次性按年缴费的单位,于当年630日(遇节假日、双休日顺延)前到所登记的社会保险经办机构按规定足额缴纳基本医疗保险费。职工个人应当缴纳的基本医疗保险费,由用人单位代扣代缴。

(二)用人单位参保人员发生增减变动的,于当月5日前到所登记的社会保险经办机构办理参保人员增减变动手续。未按时申报参保人员减少变动的,视为办理当月人员减少变动。

(三)缴费基数。单位缴费基数为本单位职工工资总额。职工个人缴费基数为上年度本人月平均工资本人上年度月平均工资低于全省上年度在岗职工月平均工资40%的,以全省上年度在岗职工月平均工资40%为缴费基数,本人上年度月平均工资高于全省上年度在岗职工月平均工资300%的,以全省上年度在岗职工月平均工资300%为缴费基数。

(四)缴费比例:用人单位按缴费基数的6%缴纳,在职职工按缴费基数的2%缴纳。

随着经济发展和基金运行状况,用人单位和职工缴费费率可作相应调整。

    第六条 本年度参加工作或调入本州的职工,以在参保地本人首月领取的工资总额为缴费基数,本人月工资总额不明确的,以上年度贵州省在岗职工月平均工资为缴费基数,从参加工作或调入之月起缴费。

    第七条 用人单位及个人连续按规定参加基本医疗保险并按时足额缴费后,参保人员按本办法规定享受职工基本医疗保险待遇。未按时足额缴纳基本医疗保险费的,视为中断缴费,经办机构暂停该单位参保人员基本医疗保险待遇。

    (一)首次参保人员,须从办理参保手续并连续足额缴费3个月后方可享受职工基本医疗保险待遇。

    (二)连续参加职工基本医疗保险人员中断缴费不超过3个月的,以本人当期医疗保险缴费工资为基数补缴后,中断缴费期间发生的医疗费用由医保统筹基金按规定予以报销。

    (三)连续参加职工基本医疗保险中断缴费3个月以上继续参保的人员,除补缴欠缴数额外,从欠缴之日起,按日加收千分之二的滞纳金,中断缴费期间参保人员发生的住院及门诊特殊疾病费用医疗保险基金不予报销,缴费年限连续计算,补足欠费后恢复基本医疗保险待遇。

    (四)连续参加职工基本医疗保险一次性按年缴费的用人单位,在当年630日前缴费的,不视为中断缴费,待遇连续计算

第八条 用人单位应当按规定自行申报、按时足额缴纳基本医疗保险费,并告知职工缴纳基本医疗保险费的明细情况及报销政策,自觉接受职工监督。

 第九条 职工医保参保人员应当连续缴纳基本医疗保险费直至退休,达到法定退休年龄并办理退休手续后,其职工医保参保缴费年限需达到下列条件之一,才能享受退休人员的基本医疗保险待遇:

    (一)黔西南州职工医保启动前已参加工作的,职工医保实际缴费年限累计不少于10年。

    (二)黔西南州职工医保启动后到20161231前参加工作并参保缴费的,职工医保实际缴费年限累计不少于15年。

    (三)201711以后参加工作并参保缴费的,职工医保实际缴费年限累计不少于25年。

    第十条 职工医保参保人员达到法定退休年龄并办理退休手续后,其参加职工医保实际缴费年限累计未达到上述规定的,可一次性趸缴至规定年限后,享受退休人员基本医疗保险待遇。一次性趸缴的,按趸缴时所执行缴费基数标准的100%实施趸缴,趸缴后次月享受退休人员基本医疗保险待遇,按照(包括单位和个人部分)缴费费率一次性补足至规定年限,单位部分不划入个人账户,个人部分全部划入个人账户。

本《办法》实施前已享受退休人员基本医疗保险待遇的参保人员,按照原规定执行。

第十一条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。

(一)职工个人正常缴纳的基本医疗保险费,全部计入个人账户。个人账户的基金归个人所有,可以结转使用和继承。

(二)根据职工年龄不同,从单位缴费中划出一定比例进入职工个人账户,40周岁以下(不含40周岁)的在职职工,划入个人缴费基数的1.2%进入个人账户40周岁以上的在职职工,划入个人缴费基数的1.5%进入个人账户;按先缴费、后划转的原则,参保单位及个人未按时足额缴费的,暂停划入个人账户

(三)退休人员实际缴费年限累计达到上述规定年限的,不再缴纳基本医疗保险费,只缴纳大额医疗救助基金。根据年龄不同(每年以11日计算),每月从基金中定额划出一部分进入个人账户

 

65周岁以下

(不含65周岁)

65-75周岁

(不含75周岁)

75周岁以上

(含75周岁)

60

70

80

 

第十二条 建立大额医疗救助(大病统筹)基金,按单位和个人(含退休人员)每月各缴16元的标准缴纳大额医疗救助基金,在缴纳基本医疗保险基金时同时缴纳大额医疗救助基金。随着经济发展和基金运行状况,单位和个人缴费标准可作相应调整

第三章 医疗保险待遇

 

第十三条  基本医疗保险报销范围严格执行《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《贵州省基本医疗保险诊疗项目》《贵州省基本医疗保险服务设施项目》。基本医疗保险费用支付范围之外的医疗费用,由参保人员全自费。基本医疗保险费用支付范围内的乙类项目,先由参保人员个人自付10%,剩余的90%纳入统筹基金报销范围。

第十四条 单位按规定按时足额缴纳医疗保险费后,根据协议医疗机构级别,按照对应住院报销比例享受待遇。参保人员住院发生的医疗费用,扣除全自费、乙类项目个人自付的10%部分和起付标准以后,剩余的医疗费用由医疗保险统筹基金按比例报销。具体为:

 

项目

乡镇卫生院

一级医院

二级医

三级医院

州外当地协议医院

住院起付线

100

300

400

600

1200

住院政策

报销比例

90%

90%

85%

80%

70%

年封顶线

50000

 

参保人员在一个年度内多次住院,按对应的医院级别计算起付线,第一次住院,全额支付起付线,第二次及以后住院,支付起付线的50%

起付线以下和封顶线以上的医疗费用,基本医疗保险基金不予报销。

第十五条 建立连续参保缴费与待遇挂钩机制。连续参保缴费的在职职工,基本医疗保险可享受以下优惠待遇:

 

 

连续缴费满5

连续缴费满10

连续缴费满15

连续缴费满20年以上

基本医疗保险各段住院报销比例提高标准

3%

4%

5%

6%

   

    第十六条  缴纳大额医疗救助基金的参保人员,超过基本医疗保险基金年封顶线以上的医疗费用,扣除全自费、乙类项目个人自付的10%部分和起付标准以后,由大额医疗救助基金按92%的比例报销,年封顶线30万元。

第十七条 缴纳大额医疗救助基金的参保人员,基本医疗保险统筹基金、大额医疗救助基金结算待遇后,其中的自付部分根据参保人员工龄按下表中的比例进行二次报销,不设封顶线(统筹基金报销中的起付线金额和全自费费用不在二次报销范围之内)。

工龄

工龄不满10

工龄满10年~15年以下

工龄满15年~20年以下

工龄满20年~25年以下

工龄满25年~30年以下

工龄满30年以上

报销比例

60%

65%

70%

75%

80%

85%

 

   

 

 

    恶性肿瘤、器官移植患者,最低报销比例为85%

    第十八条 门诊特殊疾病为24种(见附表)报销比例为:二级及以下医院起付线300/人·年,三级及州外医院起付线500/人·年,剩余的医疗费用统筹基金支付85%(不分甲乙类项目,丙类项目不予报销),个人负担15%。

    第十九条 实施家庭医生签约服务,参保人员签约登记家庭医生,签约服务费中医保基金分担的部分,由基本医疗保险统筹基金支付。

第二十条 基本医疗保险统筹基金和大额医疗救助基金不予支付的费用:

()非正常情况或有第三方责任人承担的医药费用

1.因违法违规发生的医疗费用;

2.因交通事故、医疗事故、职业病、工伤、意外伤害等由第三方承担的医疗费用;

3.因司法鉴定、劳动鉴定、打架斗殴、酗酒、自杀、自残(精神病除外)、吸毒、戒毒、冒名顶替住院等违反法律法规治疗所发生的医疗费用;

4.在国外、港澳台地区发生的医疗费用;

5.不予报销的病种:计划生育手术(非医学指征引产、人工流产、上环、取环、结扎手术、人工受孕、输卵管再通术等)、不孕不育症、性功能障碍、性病等治疗的医疗费。

   (二)药品类型

1.药店购药费;

2.未列入《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的药品费。

    (三)未列入《贵州省城镇职工基本医疗保险诊疗目录》、《贵州省城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准》费用;协议医疗机构执业登记注册的诊疗项目以外发生的医疗费用;由政府另行安排资金的公共卫生服务项目。

1.服务项目类

   1)就(转)诊交通费、救护车费、取暖(降温)费,电视、电话、空调、电炉、微波炉、煤气、电冰箱等医疗服务设施费用;

   2)病历工本费、疾病证明书费、诊断建议书费等;

   3)出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、上门服务费、优质护理费、自请特别护理费等。生活服务费、陪护费、医疗废弃物处置费等;

   4)其他特需医疗服务项目。

2.非必须检查及非疾病治疗项目类

   1)新型昂贵的非必需的特殊检查项目;

   2)美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目。如单眼皮改双眼皮、验光配镜、装配义眼、厚唇变薄唇、唇裂修补术后整形术、矫治口吃、斜视、“O”形腿、“X”形腿、视力矫正、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正颌、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、雀斑、粉刺、痤疮、疤痕、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、包皮过长、包茎、副乳、减肥、增高、多指畸形多指切除术等;

   3)各种预防、保健性的诊疗等项目;

   4)各种医疗咨询(如心理咨询、营养咨询、健康咨询、疾病咨询)、医疗鉴定(如医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、司法鉴定)等项目费用。

3.医用材料类

   1)眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;

   2)各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

4.治疗项目类

   1)各类器官或组织移植的器官源或组织源;

   2)除肾、肝、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植手术费用;

   3)近视眼矫形术;

   4)气功疗法、保健疗法、营养疗法、暗示疗法与诱导疗法(不含精神病、癔病)、磁疗、借助仪器设备开展的中医康复理疗项目(不含电针)等。

5.其他尸体存放费、冷藏尸体费,各种科研性、临床实验性诊疗项目。

(四)在非协议医疗机构就医产生的费用(急危重病抢救除外)。

(五)参保人员未按规定缴费或中断缴费后所发生的医疗费用。

(六)未经州人力资源社会保障行政部门批准组织的各种体格检查、各类保健预防服药等费用。

(七)其他不属于城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的费用。

第二十一条  个人账户基金支付范围:

(一)参保人在协议医疗机构发生的门诊费及住院中个人现金应支付部分;

(二)参保人在协议医疗机构发生的体检费用;

(三)参保人在协议零售药店发生的《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》外的国药准字号药品、健字号药品、健字号保健品、消字号消毒剂、中药饮片、家用医疗器械费用;

(四)参保人使用除国家免疫规划、国家基本公共卫生服务项目外的预防接种疫苗费用;

(五)参保人参加大额医疗救助个人缴费费用;

(六)参保人员购买本人健康商业保险;

(七)参保人参加长期照护保险费用;

(八)替他人缴纳城乡居民基本医疗保险个人缴费或参加灵活就业人员基本医疗保险缴费费用;

(九)替他人支付城乡居民、城镇职工医疗保险的住院起付线金额;

(十)家庭医生签约服务费个人承担的费用。

第二十二条 参保人员住院确因病情需要,使用进口药品、体内置换材料、医用耗材的,个人自费50%,其余50%费用根据新“三目录”对应的分类类别进行报销。

 

第四章  医疗费用结算

 

第二十三条 参保人员在参保地可自愿选择协议医疗机构就医。因病情需要确需转到州内三级医疗机构或州外当地协议医疗机构治疗的,需由州内二级或二级以上医疗机构出具转诊转院证明书并填写《黔西南州城镇职工基本医疗保险转诊转院申请表》,在参保地医疗保险经办机构办理转诊转院登记备案手续后方可转院;未办理转院手续的,报销比例降低20%。异地居住或派驻州外工作的职工,需在参保地医疗保险经办机构办理异地安置就医手续。

第二十四条 参保人员持社保卡在协议医疗机构办理住院或门诊特殊慢性病治疗手续后,治疗发生的基本医疗费用,属个人负担的,由本人与协议医疗机构结算,属统筹基金支付的,由医疗保险经办机构与协议医疗机构结算。

第二十五条 参保人员因急危重病抢救在非协议医疗机构住院的特殊情况,费用由个人先垫付,出院后,凭出院小结、费用明细清单,有效发票和急诊抢救证明到参保地医疗保险经办机构按规定结算。

第二十六条 经批准转到省、州外住院治疗(含异地就医),限于当地协议医疗机构;治疗发生的基本医疗费用,按《黔西南州基本医疗保险异地就医即时结算服务管理办法》结算。

第二十七条 参保人员当年发生的医疗保险费用,审核报销截止时间为次年的41日前,超过此时限将不再报销

 

第五章   医疗保险的管理与监督

 

第二十八条 州人力资源和社会保障行政主管部门是全州城镇职工基本医疗保险的主管部门,贯彻执行国家有关职工基本医疗保险的法律法规和政策规定,编制职工基本医疗保险制度改革发展规划,完善本州职工基本医疗保险制度,负责全州城镇职工基本医疗保险的管理和监督检查各县市(新区)人力资源和社会保障部门负责本辖区城镇职工基本医疗保险监督管理、政策宣传和贯彻落实。

    第二十九条 社会保险经办机构的主要职责:

(一)负责职工基本医疗保险参保登记、缴费核定、基金管理和待遇支付等经办管理服务工作;

    (二)负责本地区转诊、转院、异地就医的审核。

    (三)负责参保单位、参保人员、协议医药机构及其工作人员执行医疗保险政策的稽核工作;

 (四)负责医药机构的申报、审查和协议管理;

 (五)编制城镇职工基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度和内部控制制度;

    (六)提出完善职工基本医疗保险制度的意见建议。

    第三十条 卫计部门负责医疗机构的监督管理,督促其规范医疗行为,提高服务质量。深化医药卫生体制改革,探索建立医疗服务、医疗保障、药品供给“三医联动”模式;财政部门负责职工基本医疗保险基金的监督管理;发改部门负责医药机构的药品及医疗服务价格监督管理;食品药品监督管理部门负责对医药机构药品、医疗器械进行监督检查和检验检测,规范药品和医疗器械生产、流通和使用管理;审计部门负责职工基本医疗保险基金管理、使用情况的审计工作;编制部门负责管理和经办职能调整、机构编制工作,根据管理和经办工作的需要,合理配置编制。

第三十一条 建立职工基本医疗保险风险调整机制,医疗保险基金出现收不抵支情况时,由州人民政府授权州人力资源和社会保障部门提出政策调整方案,报州人民政府审批。

 第三十二条 各级医保经办机构经办工作人员应认真履行职责,接受监督。凡工作人员有下列行为的,参保人员可向主管部门投诉,根据有关规定追究其相应责任:
   
(一)违反基本医疗保险基金管理规定,造成基金损失的;
  (二)贪污、挪用基本医疗保险基金的;
  (三)玩忽职守、以权谋私的;
  (四)涂改伪造医疗保险信息的;

 (五)其他违反有关规定的。

第三十三条 参保人员有下列行为之一者,根据有关规定追究其相应责任:

(一)将本人医保卡转借他人就诊;

(二)持他人医保卡冒名就诊;

(三)伪造、涂改处方或费用单据报销医疗费用;

(四)其他违反医疗保险规定,非法获取医疗保险待遇的行为。

第三十四条 协议医药机构存在下列行为的,由相关部门根据有关规定进行处罚,情节严重的移交司法机关处理:
  (一)擅自提高收费标准,任意增加收费项目、分解收费等违反发改部门收费规定,增加医疗保险基金支出和参保人员个人负担的;
  (二)协议医疗机构将门诊病人挂床住院,冒名住院,将非医疗保险的病种、药品、项目列入医疗保险支付范围,弄虚作假,骗取医疗保险基金的;
  (三)为参保人员提供虚假证明材料,造成医疗保险基金损失的;
   
(四)采用空划社保卡、以药易物及其他手段套取骗取医疗保险个人账户基金或为其提供便利条件的;

(五)其他违反医疗保险规定和侵害参保人利益行为的。

 

第六章   职工基本医疗保险关系接续转移

 

    第三十五条 职工医保参保人员因工作关系基本医疗保险的转移。

(一)职工医保参保人员在州内因工作关系医疗保险的转移,只需到原就业地社保经办机构办理基本医疗保险关系转出,到新就业地社保经办机构办理基本医疗保险关系转入即可,不转移统筹基金,实际缴费年限累计计算,连续缴费年限按规定办理。

    (二)职工医保参保人员在省内跨统筹地区因工作关系医疗保险的转移,只转移基本医疗保险关系,不转移统筹基金,个人账户基金余额清退给本人,参保人员在省内不同统筹地区的职工医保实际缴费年限统一互认,合并计算。

(三)职工医保参保人员医保关系从省外转入的,重新进行登记参保,缴费年限重新计算。

(四)职工医保参保人员医保关系转出到省外的,终止医疗保险关系,个人账户基金余额清退给本人,按职工医保关系转移流程办理。

第三十六条 职工医保关系转移流程:

(一)参保人员持劳动关系变更证明和居民身份证到原就业地社保经办机构开“参保凭证”,到新就业地社保经办机构登记参保;

    (二)新就业地社保经办机构出具“接收函”,原就业地社保经办机构收到“接收函”后开具“参保人员医疗保险类型变更信息表”;

(三)各级经办机构要充分依托信息系统,做到转移接续业务的准确无误,做好转移接续工作的档案管理,确保参保人员流动就业都持有参保凭证。

 

                   第七章   

 

第三十七条 本办法未尽事宜,由州人力资源和社会保障行政主管部门商州直相关部门研究报审确定。

第三十八条 本实施办法由州人力资源和社会保障行政主管部门负责解释。

第三十九条 本实施办法自201711日起实施,州人民政府办公室印发的《黔西南州城镇职工基本医疗保险实施办法》(州府办发〔2010159号)同时废止。

 

附件:黔西南州城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病病种

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件

 

黔西南州城镇职工基本医疗保险门诊特殊

疾病病种

 

序号

        

1

恶性肿瘤

2

慢性白血病

3

慢性肾功能衰竭

4

再生障碍性贫血

5

器官移植术后的抗排异药物治疗

6

精神类疾病

7

糖尿病及其并发症

8

脑卒中后遗症(脑出血、脑栓塞、脑血栓引起)

9

肝硬化(肝功能失代偿期)

10

肺结核病

11

系统性红斑狼疮

12

原发性高血压病(合并有心、脑、肾损害)

13

冠心病(合并心肌梗塞、心力衰竭,严重心律失常、心脏扩大)

14

支气管哮喘

15

慢性支气管炎肺气肿(合并肺心病、呼吸衰竭)

16

甲亢

17

甲减

18

血友病

19

前列腺增生

20

类风湿性关节炎

21

帕金森氏病

22

地中海贫血

23

重症肌无力

24

癫痫

 

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