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索 引 号: GZ000001/2011-24985 信息分类: 医疗保险
发布机构: 发文日期:
名  称: 关于印发城乡居民医疗保险和城镇职工医疗保险经办规程的通知
文  号: 州人社局发[2011]5号
关于印发城乡居民医疗保险和城镇职工医疗保险经办规程的通知

 
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州人社局发[2011]5号


关于印发城乡居民医疗保险和城镇职工

医疗保险经办规程的通知


各县(市)、顶效开发区人力资源和社会保障局:

现将《黔西南州城乡居民基本医疗保险经办规程(暂行)》和《城镇职工基本医疗保险经办规程(暂行)》印发你们,请认真贯彻执行。


黔西南州人力资源和社会保障局

一一年元月五日


黔西南州城乡居民基本医疗保险

业务经办规程

(暂行)


第一章总则

    第一条 为做好我州城乡居民基本医疗保险工作,规范城乡居民基本医疗保险业务经办管理,根据《州人民政府办公室关

于印发黔西南州城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》(州府办发[2010]158号)及相关规定,结合我州实际,制定本规程。

第二条本规程由州内各级社保经办机构(以下简称经办机构,包含乡镇劳动保障工作站、街道劳动保障所)具体经办,各级人力资源和社会保障、卫生、财政部门负责监督执行。各级经办机构要从城乡居民基本医疗保险业务经办管理的实际出发,切实做好定员、设岗工作,确保业务经办的正常运作和参保人员的正常就医。

第二章参保登记

第三条参保人员在户口所在地县(市)、开发区乡镇(街道办事处)经办机构办理登记参保手续。提供下列证件材料:

(一)2张1寸免冠照片;

(二)户口薄、身份证复印件;

(三)低保对象、无生活来源、无劳动能力和无法定赡养或抚养人员(以下简称“三无人员”)提供民政部门的证明。

经办机构验证以上材料无误后,由参保人员填写《黔西南州城乡居民医疗保险参保登记表》一式三份,自愿选择筹资标准缴费,经办机构向参保人员开具缴费凭单。属于低保人员、“三无人员”,农村“两户”人员,每年在缴费时要进行资格审查。

第四条经办机构要对参保人员缴费的基本情况当日作好信息录入工作,并做好参保原始资料的存档和参保信息资料的备存。信息录入必须区分城镇居民户口和农村居民户口。

第五条 缴费参保后,属于初始参保的,办理缴费的当日,经办机构核发《城乡居民基本医疗保险证》,属于续保的,要进行验证登记。

第六条经办机构要根据参保情况分类做好统计工作,分别按原新农合和城镇居民医疗保险口径上报相关报表。

第七条经办机构在参保登记时,要进行信息比对,要注意参保登记的唯一性,城乡居民医保和职工医保不能重复参保。

第八条 州内或州外在校大学生参加城乡居民医保连续缴费每满4年,可折算为城镇职工医保缴费年限1年。在州外就读的学生凭当地社保经办机构出具的参保证明材料给予认定折算职工医保参保缴费年限,并在职工医保证上记录签章。


第三章医疗待遇经办管理

第九条乡镇(街道办事处)负责本辖区内定点医疗机构发生的门诊、住院医疗费用的审核报销工作。县(市)及开发区经办机构负责对乡镇(街道办事处)社会保险经办机构医疗费用审核情况进行复审、抽查或检查,根据复审结果提出结算意见及时划拨结算基金。

第十条参保人员办理参保登记并履行缴费手续后,持医疗保险证和公民身份证到医保定点医疗机构就诊,达到住院条件的办理住院。定点医疗机构在医疗终结后,按照《黔西南州城乡居民医疗保险实施办法》第十六条、第十八条规定办理出院结算手续。属于个人负担部分,由参保人员用现金支付;属于基金支付部分,由定点医疗机构与经办机构结算。

经办机构及定点医疗机构在确定报销比例时,要认真核实参保人员连续缴费情况,据实确定报销比例。对定点医疗机构与参保人员结算的情况,经办机构要对照医保政策检查是否合规,参保人员的待遇是否足额。经办机构要从以下方面检查定点医疗机构的结算情况:

(一)定点医疗机构用药是否合理、乙类药品、自费药品比例是否过大,是否存在重复检查、重复治疗,导致实际待遇降低,个人负担增加;

(二)参保人员在住院期间有无门诊费用产生;

(三)连续缴费年限是否与待遇挂钩;

(四)待遇结算是否准确;

(五)是否降低入院标准,把门诊病人纳入住院。

经办机构检查出的问题,应及时通知定点医疗机构进行整改,造成参保人员待遇损失的,责成定点医疗机构返还损失金额,并按照定点医疗机构服务协议相关条款和考评办法进行处罚。

第十一条定点医疗机构每月将参保人员门诊、特殊慢性病门诊、住院等费用分类整理成册,经医院医保经办人员、医保负责人和医院领导签字盖章后,属于乡镇定点医疗机构的报送乡镇经办机构审核,属于县(市)级及以上定点医疗机构的,报送县(市)级经办机构审核。经办机构最迟在2个月内审核完毕,填写审核结算表,由医保医师、复核人员、经办机构负责人签字后,财务人员开具结算凭单通过转帐方式与医院结算。

第十二条定点医疗机构要建立参保人员门诊医疗费用台帐,门诊检查、治疗、用药(处方)要有原始资料,门诊费用报送经办机构审核时必须附上检查、治疗用药的原始资料。

第十三条经办机构在审核医疗费用过程中,对有疑问的,要及时到定点医疗机构查阅相关病历档案,核实住院当事人。对审核检查出来的问题,涉及参保人员待遇的,要责令定点医疗机构返还参保人员;涉及医保基金的要从结算中扣除。经办机构要做好各类医疗费用审核情况的原始记录,归档备查。

第十四条经办机构在经办审核转外就医、异地居住就医等医疗费用时,应注意核对患者本人是否按时足额缴费参保,转诊转院手续是否齐全,转入医院与转院申请是否一致。

第十五条 定点医疗机构报送的医疗费用结算表应有参保患者本人签名,主治医师或管床医师签名,定点医疗机构医保经办人员和分管领导签名。

第十六条 参保人员在外地发生疾病凭公立医院住院医疗费用明细清单、疾病证明书、入院证明、出院小结、有效票据到登记参保地经办机构办理报销手续。经办机构在三日内完成审核报销工作。属于门诊就医的,凭门诊处方、检查治疗单、有效票据到经办机构审核按规定标准报销,经办机构在二日内完成审核报销工作。参保地乡镇定点医疗机构垫资报销,经办机构与定点医疗机构定期结算。

第四章定点医疗机构的管理

第十七条各县(市)及开发区经办机构根据全州统一的定点医疗机构协议范本,结合本地实际,细化、补充、完善协议内容。

第十八条每年一季度经办机构与定点医疗机构签订《城乡居民基本医疗保险定点医疗机构服务协议》,明确双方的权利和义务,规范定点医疗机构的行为,维护参保职工的权益。协议每年签订一次,协议签订后,在有效期内,需要及时补充内容的,可采取甲、乙双方换文的形式进行。严重违反医疗保险政策和协议条款的,甲、乙双方有权中止协议。

第十九条定点医疗机构要有专人(兼职)负责医疗保险的日常工作。一级以上定点医疗机构要有专职人员负责,二级以上定点医疗机构要建立城乡居民医保办公室并有专职人员负责。定点医疗机构每年应向经办机构报送本单位城乡居民医疗保险负责人员名单,经办机构要做好备案。定点医疗机构的城乡医保专职(兼职)负责人主要履行下列工作职责:

(一)督促定点医疗机构医务人员贯彻执行好城乡居民医疗保险的各项政策法规和定点医疗机构服务协议。

(二)协助经办机构做好参保人员就医情况、住院费用、待遇结算、病历检查、经办机构日常询查等工作。

(三)为参保人员做好就诊、入院、结算、转院等日常工作。

(四)按照经办机构的要求,按时做好在本院就医参保人员门诊、住院费用初审、汇总报送工作。

(五)做好在本院就医参保人员医疗费用情况及相关资料的建档工作,建立健全本院医疗保险规章制度。

(六)及时向经办机构反映本院日常工作中涉及医保方面的问题,向经办机构提出合理建议。

第二十条经办机构要按照黔西南州定点医疗机构的考核办法,配合人力资源和社会保障部门做好年度考核评定工作。

第二十一条 经办机构要把定点医疗机构医保工作纳入日常经办工作重点,结合当地实际对不同等级的定点医疗机构制订相应的管理措施。要将对定点医疗机构从目前的静态管理、内部审核为主,转变为动态管理、内部审核和外部检查相结合。经办机构对定点医疗机构的监管要根据不同等级医院从入院标准、医疗费用构成、药品占比、收费标准入手,检查定点医疗机构是否规范操作;有无弄虚作假、编造病历、套取医保基金行为;检查、治疗、用药是否合理。经办机构要将一级以下定点医疗机构作监管重点,对住院费用情况要结合日常审核结果,抽取一定比例,定期或不定期与出院参保人员进行核对,确保其真实性。

第二十二条纳入定点的村卫生室每日门诊费用不能超过20元,纳入定点的乡(镇)定点医疗机构每日门诊费用不能超过30元,纳入定点的二级以上医疗机构每日门诊费用不能超过50元,纳入定点的三级以上医疗机构每日门诊费用不能超过80元。各类定点医疗机构门诊输液每日不能超过50元。

第二十三条经办机构在经办工作中发现的问题要及时向同级人力资源和劳动保障行政部门和上级经办机构报告。

第二十四条定点医疗机构在服务协议期限内,必须认真履行协议内容,执行好城乡居民基本医疗保险政策,为参保人员提供优质、合理的医疗服务。

第五章基金管理

第二十五条城乡居民基本医疗保险实行州级统筹。医疗保险基金实行收支两条线管理。

第二十六条经办机构要建立健全城乡居民基本医疗保险财务制度,合理设置岗位,互相监督,互相制约。确保基金的安全运营和正常合理支付。

第二十七条医疗保险基金的管理和核算要严格按照《社会保险基金财务制度》及《新农合基金财务制度》的规定和要求执行,努力做好基金的计划、控制、核算、分析和考核工作,如实反映基金收支状况,严格遵守财经纪律,加强监督和核查,确保基金的安全。

第二十八条各级经办机构内设财务管理部门或相应专业工作岗位,配备专职会计和出纳,财务人员应具有会计专业资格,持证上岗。专业人员应相对稳定。

第二十九条乡镇(街道)社保经办机构对乡镇定点医疗机构报送的参保人员医疗费用进行初审,提出结算意见,报送县(市)经办机构复审,出具复审意见,根据实际复审金额进行结算。

第三十条 经办机构要按城镇居民和农民参保情况分类编制财务报告,向同级人力资源和社会保障局、卫生、财政部门和上级经办机构报送。


第六章异地就医和转诊转院的管理

第三十一条在州外居住一年以上者,必须到参保地所在地经办机构办理异地就医手续,填写《参保人员异地就医申请表》,选定两家公立定点医院就诊,一年内有效。

第三十二条参保人员在州内可自行选择定点医疗机构就医。需要转到州外就医的,应有州内二级以上定点医疗机构提出转诊转院意见,县(市)级经办机构办理审批手续。转诊转院只限于转往公立医院。急、危重病人可先就医,5日内补办转院手续。

第三十三条转诊转院、州外打工和州外居住参保人员,因病就医发生医疗费用的,治疗结束后凭入院证明、出院小结、检查、治疗、用药明细清单、有效发票(属门诊的,凭相关检查、治疗或用药处方及有效发票)在半年内到参保地经办机构办理报销。


第八章特殊慢性病管理

第三十四条参保人员符合《黔西南州城乡居民基本医疗保险实施办法》(州府发[2010]158号)中规定的黔西南州城乡居民基本医疗保险门诊慢性病范围的病种,本人可在参保地乡镇(或街道)经办机构申请办理特殊慢性病门诊待遇。经办机构接到本人申请后,发给《慢性病申请表》由二级以上定点医疗机构填写,一式在份(本人留存一份,乡镇 定点医疗机构留存一份,县(市)区经办机构留存一份)并附二级以上公立医院相关病情检查、诊断报告,医保医师初审,报送县(市)级经办机构审核,如符合相关病种规定,由经办机构集体讨论,符合条件的给予办理审批手续。经办机构每月集中办理一次审批手续,从批准办理次月起享受慢性病门诊待遇。特殊慢性病每年第一季度进行一次年检,病已治愈的,停止享受慢性病门诊待遇;未治愈的,年检后继续享受。

第三十五条 特殊慢性病的检查、用药必须符合城镇职工基本医疗保险诊疗项目和药品目录的规定,必须符合卫生行政部门规定的门诊用药原则。

第三十六条经办机构要建立健全特殊慢性病参保人员个人档案,要根据定点医疗机构确定的用药剂量进行审核报销,超出病种范围的由个人自付。病人在复诊过程中药物未用完的不准提前开药或重复开药,否则其费用由个人承担。特殊慢性病人住院期间门诊费用不予报销。不在本人病种范围内和在非定点医疗机构发生的检查、治疗、用药费用不能纳入报销。

第三十七条特殊慢性病的就诊实行定点制,由参保人员选定一家公立医院作为就诊定点医院,报县(市)级经办机构备案,需要变更定点医院的,须满一年后提出变更申请,经审核符合条件的,给予办理变更手续。


第九章稽核与内控

第三十八条各级社保经办机构应按照《社会保险稽核办法》和《社会保险经办机构内部控制暂行办法》建立健全城乡医疗保险稽核制度和内控制度。

第三十九条上级社保经办机构要对下级社保经办机构和各项业务经办活动、基金收支行为等内部管理制度的执行情况进行有效监督,并对其执行制度的情况进行考评。

第四十条各级社保经办机构要按照内部控制的要求,合理设置工作岗位,建立岗位之间、业务环节之间相互监督、相互制药的管理机制,明确岗位职责,建立责任追究制度。稽核部门应对各业务的办理情况和基金管理、使用情况进行日常检查,督促各个岗位严格履行经办程序,准确、完整记录各类信息,并按照档案管理的要求进行归档。


第十章附则

第四十一条本规程由黔西南州人力资源和社会保障局负责解释。

第四十二条本规程自2011年1月1日起执行。




黔西南州城镇职工基本医疗保险

业务经办规程

(暂 行)


第一章总则

第一条根据《中华人民共和国劳动法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)和《贵州省建立城镇职工基本医疗保险制度改革实施规划》(黔府办发[1999]31号)以及《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)的通知》(国发[2009]12号)、《黔西南州城镇职工基本医疗保险实施办法(暂行)》(州府办发[2010]159号)制定本规程。

第二条 全州各级社保经办机构(以下简称经办机构)经办城镇职工医疗保险业务,参保单位及参保人员办理医疗保险业务适用本规程。

第三条各级经办机构要按照规程设置岗位、明确岗位职责,建立考核制度,确保业务工作畅通、快捷、高效、优质。


第二章参保登记

第四条新参保单位到所在地经办机构申报办理参加城镇职工基本医疗保险的有关手续,填写社会保险登记表,提供用人单位及参保人员的基本信息及相关证件和资料。

第五条经办机构负责对申报参保单位、参保人员的相关资料进行初审,无误后及时将参保登记信息录入医疗保险信息系统。

第六条经办机构应对参保单位和参保人员的相关信息进行复核,无误后,对登记信息进行确认,并及时将有关材料归档备案。

第七条参保单位、参保职工基本信息发生变更时,30日内持相关证件和资料到经办机构办理变更手续。

第三章医疗保险证、卡的办理

第八条经办机构在核准参保单位和个人已足额缴纳医疗保险费和大额医疗保险费后,给予办理医疗保险证和医疗保险卡。

第九条医疗保险证和医疗保险卡因故不能使用或遗失、被盗后,先到经办机构进行挂失,一个月后可持单位证明、本人身份证进行补办。经办机构做好补办登记手续并建档备查。

第十条医疗保险证每年做一次年检,由参保单位统一在规定的时间内,将参保人员的医疗保险证收集送到经办机构审核验印。参保人员调动、离职、死亡后应将医疗保险证、卡交经办机构销毁。


第四章医疗保险费征缴

第十一条 参保单位在每月5日前向参保地经办机构办理缴费申报,报送社会保险缴费申报表及经办机构规定的其他资料并及时缴纳医疗保险费。参保单位未按规定缴纳医疗保险费的,由社会保险费征收机构责令其限期缴纳,逾期仍不缴纳的,除补缴欠缴数额外,从欠缴之日起,按日加收万分之五滞纳金。

第十二条参保人员缴费基数按国家统计局、人力资源和社会保障部规定的工资总额组成确定。

第十三条参保单位未在规定的时限内缴纳医疗保险费和大额医疗救助基金的,连续欠费三个月的,经办机构暂停其享受住院、特殊慢性病门诊待遇,补足欠费后恢复待遇享受,缴费年限连续计算。连续欠费半年以上的,欠费期间参保人员的住院及特殊慢性病门诊费用不予报销也不予以补缴,缴费年限重新计算。

第十四条参保单位缴纳基本医疗保险费和大额医疗救助基金后,应将参保缴费情况向本单位参保人员公布。

第十五条参保单位不如实申报参保职工人数、缴费工资基数的,经办机构责成其重新申报,故意隐瞒的,按有关规定处罚。职工基本医疗保险实行单位整体参保,凡属单位的员工均必须参保,不允许选择性参加职工基本医疗保险。经办机构按规定稽核用人单位的参保人数、缴费工资基数和财务状况,以确定其是否依法按时足额缴纳医疗保险费。


第五章医疗保险待遇审理

第十六条经办机构审核医疗费用时,必须有医保审核医师参加,坚持审核——复核——科室负责人签字——分管领导签字的审理工作程序进行审核工作。

第十七条特检、特治、特殊用药由医疗保险经办机构委托定点医疗机构按规定办理,不再由医疗保险经办机构审批,医疗保险经办机构进行抽查和检查。

第十八条参保职工住院费用进行第二次报销的,由参保地经办机构按规定具体审核办理结算。

第十九条医疗费用的审理严格按《贵州省城镇职工基本医疗保险、工伤保险药品目录》、《贵州省城镇职工基本医疗保险诊疗目录》、《贵州省城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准》及州人力资源和社会保障局的相关规定执行。

第二十条经办机构必须坚持医疗费用内审和外查相结合,采取定期或不定期的方式对定点医疗机构住院情况进行询查,及时发现问题,及早解决问题,并对查出的问题做好登记备案工作,作为年度考核定点医疗机构的依据。

第二十一条经办机构对定点零售药店按月报送的医疗保险药品费用,审核医师要逐一对购药情况进行审核,对于大处方、高药价等要作为重点审核内容发现问题要做好登记备案工作。对定点零售药店向参保人员出售药品以外的商品的行为,经办机构要责令其整改,情节严重的,暂停其结算资格,套取基金的,从结算中扣除,并报社会保险行政部门处理。

第二十二条 经办机构应将审核定点医疗机构、定点零售药店上报医疗费用的情况归纳小结,作为结算附件与会计结算凭证装订成册。

第二十三条参保人员出差、异地居住,转院发生的医疗费用到参保地经办机构进行结算,经办机构应在三个工作日内完成审核结算。

第二十四条 经办机构与定点医疗机构、定点零售药店的具体结算的方式在每年的服务协议中规定。

第二十五条参保人员在定点医疗机构发生的住院费用、特殊慢性病门诊费用,先由医院按照城镇职工基本医疗保险待遇规定与参保人员结算,医院每月初向经办机构报送上月住院和慢性病门诊费用结算表及相关资料。经办机构在接到医院的结算资料之日起30个工作日内审核完毕。

第六章医疗费用结算

第二十六条对定点医疗机构的费用结算,依据总量控制、定额管理的原则进行。具体结算方式可采取定额结算、服务项目结算、服务单元结算、按病种结算等方式,也可以多种方式结合使用。对定点零售药店的结算依据总量控制原则,按项目结算。

第二十七条经办机构根据对上月定点医疗机构、定点零售药店审核结果,经核实后,通知定点医疗机构和定点零售药店开具结算票据,于审核后15日内进行转帐结算。

第二十八条参保人员在定点医疗机构就诊,凭本人《医疗证》、卡、公民身份证进行医疗费用结算。个人只需结算按规定应由个人支付的起付标准、个人自付和个人自费部分,剩余由经办机构与定点医疗机构结算。用人单位或参保人员因欠缴保险费而引起帐户冻结的,冻结期间参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用由参保人员自行结算。

定点零售药店与参保人员的费用结算实行刷卡结算。

第二十九条 定点医疗机构和定点零售药店要按时做好医疗费用结算报表和相关资料初审、上报工作。经办机构收到上报的结算报表和相关资料后,做好签收登记,所报结算报表和相关资料不符合规定的,要及时提出并退回重新报送。


第七章定点医疗机构、定点零售药店的管理

第三十条各县、市(开发区)经办机构根据州级经办机构的医疗服务协议范本,结合当地实际对协议内容进行细化、补充、完善。每年第一季度前与考核合格的定点医疗机构、定点零售药店分别签订《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》和《城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议》并根据上年度甲、乙双方执行协议的情况及人社部门对其考核评定的结果,细化、完善服务协议条款,明确双方的责任、权利和义务,规范管理,确保医疗服务质量。对违反协议规定的,按协议规定追究违约责任。

第三十一条 定点医疗机构、定点零售药店要认真执行省、州有关医保政策和《黔西南州城镇职工基本医疗保险实施办法》,履行好服务协议条款。要配合经办机构做好参保人员就医、住院、转院、结算、医保政策咨询、医保信息传输等工作。

第三十二条经办机构在日常工作中要采取内部审核与外部检查相结合的工作方式。不定期到定点医疗机构和定点零售药店进行巡查,实行动态管理,坚持事前、事中、事后全过程管理。定点医疗机构、定点零售药店如有下列违规行为,经办机构按照与其签订的服务协议收取违约金、扣除不应由医疗保险支付的费用,中止或提前解除定点协议。参保人员已支付给医疗机构或药店的费用由经办机构责成医疗机构或药店返还个人,提请人力资源和社会保障部门责令其限期整改,通过新闻媒体向社会公开。对不整改或整改无效的,暂停或取消定点资格。造成医保基金损失巨大、构成犯罪的依法追究刑事责任。

定点医疗机构的违规行为:

(一)诊治记帐时不认真查验《医疗保险证》和医疗保险卡、公民身份证,将非参保人员的医疗费用记入医疗保险帐户内;

(二)将应由个人承担的医疗费用记入医疗保险支付帐内;

(三)将当事人的诊疗费用记入他人帐户;

(四)不坚持因病施治,合理检查、合理治疗原则,滥开药、滥用大型检查、开大处方、重复检查,随意放宽重病监护病房、复苏室、ICU、CCU的入住标准;

(五)不严格执行诊疗常规,不坚持出入院标准,将不符合入院标准的病人收入院治疗或任意延长病人住院时间,采用病人挂床住院、伪造病历、分段记帐或不按规定诱导将病人收入超标准病房;

(六)向参保人员提供办理特殊慢性病待遇虚假证明、虚假检查、诊断报告;

(七)不按医保政策规定向参保人员结算,增加参保人员负担,损害参保人员利益。

定点零售药店的违规行为:

(一)购药时不认真查验《医保证》和医保卡、公民身份证,将非参保人员的医疗费用记入医疗保险帐户内;

(二)利用各种手段非法获得医疗保险基金,非法换药;

(三)定点零售药店向参保人员出售非药品类的其他商品套取医保基金,违反物价部门规定、药品虚高定价,增加参保职工负担;

(四)不按医保政策规定向参保人员结算,增加参保人员负担,损害参保人员利益。


第八章特殊慢性病的管理

第三十三条经办机构要严格慢性病准入,凡达不到条件的不予审批,对申请人提供的检查资料有疑问的,可建议到上一级医疗机构复诊。

第三十四条参保人员符合《黔西南州城镇职工基本医疗保险实施办法》(州府办发[2010]159号)中规定的黔西南州城镇职工基本医疗保险门诊慢性病范围的病种,本人可申请办理特殊慢性病门诊待遇,经办机构接到本人申请后,发给《慢性病申请表》本人填写,并附二级以上公立医院相关病情检查、化验、诊断报告,医保医师初审是否符合相关病种规定,由经办机构集体讨论,符合条件的给予办理审批手续。从办理次月起享受慢性病门诊待遇。特殊慢性病每年第一季度进行一次年检,病已治愈的,停止享受慢性病门诊待遇,未治愈的,年检后继续享受。特殊慢性病的检查、用药必须符合城镇职工基本医疗保险诊疗项目和药品目录的规定。

第三十五条 经办机构要健全特殊慢性病参保人员个人档案,要根据医疗机构确定的用药剂量进行审核报销,超出病种范围的由个人自付。病人在复诊过程中药物未用完,不准提前开药或重复开药,否则其费用由个人承担。特殊慢性病人住院期间门诊费用不予报销。不在本人病种范围内和在非定点医疗机构的检查、治疗、用药费用不能纳入报销。

经办机构在审核报销特殊慢性病门诊费用时,符合报销规定的慢性病门诊费用先由个人帐户支付,超过个人账户的金额支付完起付线(300.00元)后,剩余的医疗费用统筹基金支付85%,个人负担15%。

第三十六条特殊慢性病的就诊实行定点制,由参保人员选定一家公立医院作为就诊定点医疗机构,报经办机构备案。因病情变化或条件限制需要变更定点医疗机构的,须满一年后提出变更申请,经审核符合条件的,给予办理变更手续。

第三十七条异地居住的参保人员申办特殊慢性病参照规程二十九条执行。在办理医疗费用报销时,须提供居住地公立医疗机构检查、治疗、用药明细资料和处方,经办机构审核符合规定的给予报销,需要补充资料的,应向参保人员说明。


第九章转诊转院的管理

第三十八条转诊转院只限于转往上一级公立医院。未办理转诊转院审批手续,私自转出,又不符合危、急重病情的,经办机构不予报销。

第三十九条参保人员转诊转院,经参保地二级以上定点医疗机构提出转诊转院意见,由参保地经办机构给予办理转诊转院审批手续。病情危重的可先转出,5日内补办转诊转院手续。

第四十条异地安置、转诊转院报销比例按黔西南州城镇职工基本医疗保险实施办法第十条规定执行。

第四十一条异地安置、转诊转院的参保人员治疗终结后,凭医疗保险证、卡、转诊转院审批表、入院证明、出院小结、检查、治疗、用药费用明细清单及有效发票在半年内到经办机构办理报销。当年发生的医疗费原则上当年结算,年末的医疗费用可在次年一季度前结算。


第十章医疗保险基金的管理

第四十二条各级经办机构应按照国家现行社会保险基金财务、会计制度和基金预算、决算的规定加强基金管理。

第四十三条各级经办机构内设财务管理部门或相应专业工作岗位,配备专职会计和出纳,财务人员应具有会计专业资格,持证上岗,专业人员应相对稳定。

第四十四条医疗保险基金实行州级统筹,严格执行“收、支两条线”原则。县级经办机构收取医疗保险费后,每月末及时将收入户余额通过网上银行上划州级经办机构收入户,由州级经办机构收入户归集到州级医疗保险基金财政专户。

第四十五条各县(市)、顶效开发区经办机构每年元月初编制全年医疗保险基金支出预算,报州级经办机构。州级经办机构按月及时划拨医疗保险基金。

第四十六条医疗保险统筹基金和个人帐户基金单独管理,单独建帐,不能互相挤占。经办机构要做好医疗保险基金的财务管理,防范基金风险,确保基金的安全运营,保证各项医疗保险待遇的正常支付。

第四十七条每年年初进行医疗保险基金收支预算编制,年末进行基金决算编制。经办机构应按相关规定编制财务报告,逐级上报汇总,并向同级人力资源社会保障部门和财政部门报告计划执行情况。


第十一章医疗保险关系转移

    第四十八条各级经办机构要按照《贵州省流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程》和黔西南州基本医疗保险关系转移的相关规定,做好基本医疗保险关系转移接续的工作。

    第四十九条各级经办机构要充分依托信息系统,做到转移接续业务的准确无误,要做好转移接续工作的档案管理,确保参保人员流动就业都持有参保凭证。

第十二章统计管理

第五十条各级经办机构要设置统计工作岗位,明确工作人员职责,进行定期和不定期的统计工作,按规定上报财务与统计信息,及时准确地提供统计信息服务。

第五十一条各级经办机构要按照财务报表、统计报表制度,完成统计数据的采集和报表的编制、汇总、上报等工作。统计报表要做到内容完整、数据准确、上报及时。

第五十二条 各级经办机构应定期整理、汇总业务台帐信息,并建立统计台帐,编制统计报表,形成统计分析报告。


第十三章信息网络管理

第五十三条 经办机构要明确专人负责信息网络维护,严格执行权限管理,保证参保单位和人员基本信息准确及信息网络畅通,确保医疗保险经办业务正常运转。

第五十四条经办机构要充分利用医保信息网络的优势,提高业务经办工作水平。


第十四章稽核与内控

第五十五条各级社保经办机构应按照《社会保险稽核办法》和《社会保险经办机构内部控制暂行办法》建立健全医疗保险稽核制度和内控制度。

第五十六条上级社保机构要对下级社保机构的各项业务经办活动、基金收支行为等内部管理制度的执行情况进行有效监督,并对其执行制度的情况进行考评。

第五十七条各级社保经办机构应重点稽核参加城镇职工基本医疗保险的缴费单位和缴费个人申报的缴费人数、缴费基数是否符合国家规定、缴费单位和缴费个人是否按时足额缴纳医疗保险费及其他稽核事项。

第五十八条 被稽核对象少报、瞒报缴费基数和缴费人数,社会保险经办机构应当责令其改正,拒不改正的,社会保险经办机构应当报请社会保险行政部门依法处罚。被稽核对象拒绝稽核或伪造、变造、故意毁灭有关帐册、材料迟延缴纳医疗保险费的,经办机构应当报请社会保险行政部门依法处罚。

第五十九条各级社保机构要按照内部控制的要求,合理设置工作岗位,建立岗位之间、业务环节之间相互监督、相互制约的管理机制,明确岗位职责,建立责任追究制度。稽核部门应对各项业务的办理情况和基金管理、使用情况进行日常检查,督促各个岗位严格履行经办程序,准确、完整记录各类信息,并按照社会保险档案管理的要求进行归档。


第十五章附则

第六十条本规程由黔西南州人力资源和社会保障局负责解释。

第六十一条本规程自2011年1月1日起执行。


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